體能及動作協調

如何輔導有「發展性協調障礙」的兒童﹖

在每一天的生活中,我們均在進行各式各樣的活動,由早上起床開始,刷牙洗臉吃早餐,步行上學去……這些似是易如反掌的活動,其實都牽涉一連串複雜的身體動作。就以學踏單車的經驗為例,起初會不知從何入手,雙手只是緊緊地握著單車兩邊的扶手,雙脚在空中搖晃;然後經過多番的挫折及嘗試,才能學會這項新的技能。當學習新活動或技能時,一般會由粗略的動作進展到精細的動作,由費盡力氣發展至省力自如,要有效地、流暢地學習新的技能和動作技巧,我們必須擁有良好的平衡及協調能力。大部份兒童在學習生活上的新技能時,只要有機會經驗、嘗試、練習、加上旁人的提點及鼓勵,一般都能輕易學會,而在成功的學習經驗中,學童亦能展現出個人的能力與自信。
 
但有一些動作不太靈活的小朋友,他們常被形容為「論盡」或「笨手笨腳」,學習新技能時總是學來學去也學不會,甚至無緣無故地跌倒,由於他們智力正常,所以往往令家長及老師費解,甚至誤解他們為不合作、「專登」或「搗蛋」,其實在這群學童當中,有些很可能在平衡及協調能力方面已出現了障礙,稱為發展協調障礙,香港的衛生署估計香港有5%至8%兒童患有此症。這種學習障礙,一般以男孩及早產嬰兒居多,但成因始終未明 (Cermak et al, 2002)。在協康會與香港青年協會攜手於二零零四年中對六百多名小一學生所進行的調查中,亦發現受訪者中懷疑約有6%有發展協調障礙的徵狀,情況令人關注。
 
在幼兒時期,這個障礙的病徵不太明顯,但細心的父母總感覺子女較朋輩笨手笨腳,直至進入小學階段,徵狀便逐漸浮現;這些兒童具備正常智商,但在運動、學習、書寫、自理及處理日常生活細節時卻會出現混亂的情況。

定義 

有動作困難之兒童已被不同的專業(包括兒科醫生、物理治療師、體育教育學者、心理學家、神經科學家、動作科學家等)廣泛討論超過100年,當中他們被識別為不同的名稱,如動作運用不能,不協調兒童症狀等。於1994年英國倫敦協意會議上,不同專業根據 “美國心理學會精神功能失常診斷與統計手冊”(Diagnostic & statistical Manual of Mental Disorders DSM –IV ) 及“世界衛生組織疾病之國際分級與相關健康問題”(International Classification of Disease and Related Health Problems),將有動作困難之兒童定名為“發展性協調障礙”(Developmental Coordination Disorders)。發展性協調障礙定義為動作協調明顯受損且影響學業成就或是日常生活活動受影響。當中必須符合以下四項診斷 (DSM IV, APA 2002):

  1. 日常活動中有關運動協調的表現顯著低於生理年齡或智力應有的水準;
     
  2. 前一項障礙顯著妨礙其學業表現或日常生活;
     
  3. 此障礙並非一般性的醫學狀況所造成;如神經學疾病或肌肉病變等特定疾病;
     
  4. 若有智力障礙,此運動困難的情形也遠超過其通常的影響。
     

而且,根據外國的研究及本地衛生署的數據,發展性協調障礙亦常與一些學習問題並存 (Fox & Lent, 1996)。這包括學習障礙(Specific Learning Disabilities)、注意力欠缺及過動障礙 (Attention Deficit & Hyperactivity Disorders)、語言障礙(Dyslexia)或行為問題等。

徵狀 

發展性協調障礙的徵狀包括多方面,在體能方面:掌握體能活動技巧的能力不及同輩,容易疲倦,走路時欠靈活,常常碰撞到周圍物件或者絆倒,導致身體經常有瘀傷;奔跑速度慢,玩追逐遊戲時往往是輸家;拋接技巧不足,反應時間較慢;不大願意參與群體運動或比賽;動作不靈巧,學習新動作技巧時如游泳、乒乓球、呼拉圈等感困難及挫敗。在學習方面: 上課時不能保持固定坐姿,專注力較差,甚至騷擾他人;在小肌肉發展方面亦可能出現困難,如抄寫時會較為緩慢、乏力或過份用力及不靈活;字體出格、不公整;由於協調及組織能力較弱,在課堂抄寫黑板己令兒童費力不少,所以學童往往不能同時接收到老師的口頭指示,這便令學童被誤解為不專心及「無記性」。在自理方面: 進食時容易弄瀉飯菜;衣衫不整;扣鈕及綁鞋帶有困難。在社交方面:由於日常表現得笨手笨腳,往往不受歡迎;尤其上體育課分組時,容易被同學拒絕。在心理方面: 專注力不足、被動、自我形象及自信心薄弱、有較多憂慮及較少朋友。 

如何輔導有『發展性協調障礙』的兒童 

按評估結果,分析兒童的困難
由於發展性協調障礙是不會隨著年齡增長而消失的,這些障礙除了對兒童在體能及自理有明顯的影響外,其實對兒童的學習、行為、社交、情緒、健康、自信與及自我形象都有深遠的影響。接受適當的治療是非常重要,研究指出,兒童接受物理治療訓練後,無論在家居或學校裏的表現都有進展,各方面都有明顯進步 (Mandich, et al, 2001; Reve, et al, 1993)。一般而言,物理治療師會透過評估結果來分析兒童的功能表現,從身體不同的系統中查找不足的因素或導致兒童在協調方面出現困難的原因,然後逐一作出訓練。例如上體育課時兒童在球類運動的表現很差,接不到球,捉不住或跑步速度慢,配合不上球的位置;總是追不上同輩;姿勢奇怪;不是碰撞周圍的人或物件,便是「呯啪」一聲,絆腳跌倒。 

對於發展性協調障礙的學童面對的困難,治療師歸納常見的原因為以下各項:

  1. 腹背肌肉力量及耐力弱,產生腹背肌力不平衡的情況,令坐姿及站姿欠佳。
     
  2. 肩膊肌肉力量及肩關節穩定性不足,未能有效地感覺肢體的位置;手部的關節感覺及力度控制欠佳,靈活度亦相對受影響。這亦影響了學童的抄寫能力。
     
  3. 臀部肌肉力量及髖關節穩定性弱,影響平衡能力,很容易失平衡而跌倒或很害怕進行需要平衡的活動。
     
  4. 動作計劃 (Motor planning) 的能力有限,模仿及同時進行一連串動作時有困難,常常遺留或把次序弄錯。這也影響了處理生活細節時出現混亂。
     
  5. 手眼協調、腳眼協調、雙側協調、交叉協調差,活動時容易出錯,不能適當地控制肢體的活動。
     
  6. 感覺聯合障礙,活動時未能掌握空間距離及方向感。 

物理治療師會就著這些因素設計改善腹背肌肉力量、肩膊力量、肢體位置感覺、臀部力量、平衡、動作計劃、模仿連串動作、協調能力、空間距離及方向感的訓練,從而改善兒童的體能發展及協調能力,令各系統因素的基礎及需求作好準備,使兒童能作出較精確的動作,在進行日常活動時流暢自如。雖然以上提到的問題及原因有很多,但每個有發展性協調障礙的學童都有不一樣及不同程度的障礙,故此在評估及進行治療時,治療師會按照學童問題的嚴重程度及其能力差異而編排個別化的治療內容。 

當兒童得到基礎系統因素的改善時,往往需通過一個轉折的關口,才能將已改善的基礎能力延伸及提升至功能或技能的層面,故此物理治療師需要直接訓練兒童所需要的功能及技能,將動作仔細分析及分拆,用由簡至繁的原則設計一連串的訓練,就以打籃球為例,要學會「走籃」,便先要把動作分成數個簡單的步驟,例如:站定雙手拍球、站定單手拍球、拍球時向前望、邊踏步邊拍球、拍球時改變方向、邊步行邊拍球、邊走動邊拍球、拍球時改變走動的方向、單手投籃、邊走動邊投籃等,目的在逐步提升兒童的能力,當他們在日常活動中得到進展,並獲得成功的經驗,自我形像及信心便可提升,他們更能愉快地學習及享受童年的樂趣。 

考慮兒童的需要
幫忙兒童的治療策略應視乎兒童需求決定,他們有自己想達到的目標,這樣才能達到完整的治療效果。因為接受訓練的是兒童本人,在治療的過程中,我們必須考慮兒童的需要,給予他們發言參與的機會及時間,讓兒童了解自己現有存在的困難及將來可能面對的問題。當學習自己所訂下的目標時,總會特別起勁及積極,這份心意在治療的過程中是一枝威力無窮的強心針。

家長及治療師首先協助兒童訂下所想達成的目標及要求,然後一同想想現在未能完成的原因,並策劃應如何進行,一旦將策略計劃完成,便要讓他們去嘗試及反思,治療師及家長需從旁作出鼓勵及支持,引導他們想出更好的方法,在現有的計劃中作出改善及跟進,使兒童所訂下的目標得以達成,繼而令他們能在將來亦可解決協調障礙帶給他們的種種困難,當中每個參與者都需要有耐性,更需要專重兒童的意見,減少他們在訓練過程中的失敗感。 

由於有發展性協調障礙的兒童在生活、學習或社交上都會面對不少問題,家長、教師甚至兒童自己可在不同方面作出配合和改善,以協助兒童面對及解決他們的困難。 

家長的協助方法
家長在心態上必須抱著正面及積極的態度,減少對兒童負面的形容及誤解,例如: 懶惰、不留心、笨手笨腳、搗蛋、「無記性」、「無用豬」……等等,有時可能只是父母的順口言,但兒童可會覺得父母在刻意的批評。另外,盡量不要將兒童作比較、分高下,每個人的能力不同,不需作無謂的比較而傷害兒童的心靈,以下是一些給予家長的參考建議:

  • 關心和愛護:子女感受到父母對他們的愛,能令他們有安全感和自信心。
     
  • 明白和接納: 有發展性協調障礙的兒童,有着不同程度的障礙和限制,父母需了解並接納子女的情況、能力和潛質,對他們作出合理的要求;如有對於他們的困難有疑惑,可請教專業人仕。另外,要以安慰代替責備,向孩子表示知道他已付出努力。雖然事情尚未做好,但會繼續支持孩子嘗試,並學習延遲滿足感。
     
  • 讚賞和鼓勵:父母應多用正面的稱讚,推動子女去面對困難和挑戰。
     
  • 發揮所長:發掘子女的長處和潛質,改善他們的弱項。
     
  • 正確的管教:與子女一起議訂合理的目標和規則,同時留意管教需父母雙方一致行動和持之以恆。
     
  • 聯繫學校和教師:與校方及教師分享子女的問題,共同尋求理想及有效的方法去協助他們學習,如參加興趣班,可主動與導師釐定參與活動的目標,避免給予子女太大的壓力和期望。
     
  • 家居訓練:按着治療師的指示進行家居訓練,可提升子女的能力和獨立性,另外可安排子女參與簡單的家務,如收拾餐具、打掃等,這些活動能訓練孩子的動作計劃,並促進親子關係,也為他帶來滿足感。亦可給予子女一個擺放個人物品的地方,減低處理個人物品的混亂,教他們用不同顏色的資料夾存放功課和參考資料等。
     
  • 避免意外:有部份動作協調困難或障礙的兒童容易發生碰撞跌倒,家長須特別留意。避免到太擠逼的地方,在進行一些危險性較高的户外活動時,考慮配戴保護用品。
     
  • 情緒處理:主動聆聽子女的心聲,適當地讓子女抒發情緒。家長亦可能面對很大的壓力,正確的情緒控制及處理對家長是相當重要。如有需要,應尋求專業人仕協助。 
 

教導孩子自助方法
發展性協調障礙所帶出的動作協調困難是不會隨著年齡增長而消失的,家長及治療師需要自小培養兒童自行解決及面對問題的能力。首先,要培養兒童表達自己的需要和情緒,鼓勵孩子表達他們的心聲,讓其他人明白他們的需要,並願意接受別人的協助和教導。而在學習的方法上,兒童應慢慢了解自己的長處與短處並加以利用,例在閱讀時,選擇較寧靜的環境能幫助專注;用間尺放在閱讀的字句下面,或用手指指着閱讀的文字,可以幫助眼睛的追視。當書寫時坐姿要正確,腰背要挺直,雙腳踏地,可用有靠背的椅子,書桌和椅子的高度要配合,更需有充足的光線;用非主用手按住紙張,注意正確的握筆方法,如需要可用輔助工具如三角筆、三角膠、粗筆等。另外有些方法可幫助記憶,例如:用告示紙記下特別的事情,並貼在特定的地方;在改善時間管理方面,可善用視覺指示如流程表記下每天要做的事,訂下每天的時間表,如做功課、遊戲和温習時間,用日記簿或日曆把重要事情記錄好,如默書、考試日期等;在增強記憶方面,可把課文重點做筆記,更可以運用聽覺記憶,大聲朗讀課文,亦可運用錄音機錄下課文,再重複收聽。 

學校和教師的配合
兒童在學校需要應付繁忙的功課,教師如能使用一些幫助有發展協調障礙的兒童學習的教學策略,他們的學習會是事半功倍,以下是一些例子提供與教師們作為參考。對於有抄寫困難的學生,老師可以容許他們用較濶的方格簿或行簿,安排他們安坐一個容易抄寫黑板的位置及請其他同學從旁協助;適當地調整功課量,盡量減少抄寫的功課;提供筆記,可減少學生抄寫,最好用電腦取替手寫功課,利用學校的內聯網站查閱功課;最重要的是給予他們充裕的時間默書、測驗和考試。而在日常的教學上,老師可用簡單直接的指令,避免混淆;提早通知將教授的課文,讓學生備課;把教學的內容分為一個個小步驟來教導,學生會較容易掌握;給予他們機會協助課堂上的事務,如分派及收集書簿或做老師的小幫手,肯定他們有做事的能力,加上多作獎賞和鼓勵,發展協調障礙的兒童都可以快樂地跟其他同學一同學習。 

大多數有發展協調障礙的兒童都不喜歡甚至逃避體育課,故此體育老師的工作絕不簡單。其實體育老師亦可以嘗試運用物理治療師所採用的方法,將動作技巧分拆為小部份來教授,化繁為簡,讓兒童逐個部份去練習;對於複雜的動作或一連串的活動,宜給予他們較長的時間去完成,或可以把動作的程序加上口令,引導他們用口令協助組織動作,亦可用圖畫、流程圖輔助,他們會較容易掌握,當中亦需留意進行一些較高難度的動作時,要做足安全措施。以小組形式進行的活動,如集體遊戲及分組比賽時,體育老師便要避免以兒童的能力作為揀選的標準,以減輕他們的挫敗感。體育老師須知道有發展協調障礙的兒童在一些不需運用複雜協調動的運動上亦可以有良好的表現的,例如着重學生的體適能鍛練如心肺功能、柔軟度及耐力等,培養他們的強項,使他們在體育課上也感到運動的樂趣。 

結論

我們都渴望這班有協調困難的兒童同樣享有健康快樂的童年。在各方面均有良好的發展,為將來奠下良好的基礎。由於發展性協調障礙是不會隨著年齡增長而消失的,這些障礙除了對兒童在體能及自理有明顯的影響外,其實對兒童的學習、行為、社交、情緒、健康、自信與及自我形象都有深遠的影響。很多在早期沒有接受治療及輔導的協調困難兒童,由於長期缺乏參與運動及社交活動,又常有挫敗感,往往長大後變得肥胖,體質弱,低動機,自我形象偏低及缺乏自信。故此盡早發現兒童的困難,進而提供適當的復康治療及輔導對兒童長遠的發展是極為重要的。

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